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索 引 號: 發文日期: 2019年11月29日 發布機構:

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漢江孤山航電樞紐在建工程“4·26”一般 高處墜落事故調查報告

 

 

2019426日上午840分左右,漢江孤山航電樞紐工程右岸非溢流壩施工點(位于鄖陽區轄區五峰鄉境內)

發生一起一般高處墜落事故,一人死亡、兩人受傷,直接經濟損失194.71萬元。

事故發生后,縣委、縣政府領導高度重視,指示有關部門立即按預案規定啟動應急響應,開展應急救援,全力救治受傷人員,縣應急管理局等相關部門趕赴事故現場指導開展

應急救援和善后處置工作,協助事故責任單位安撫好死者家屬,確保社會穩定,導控網絡輿情。

依照市安委會辦公室《關于開展中國水利水電第三工程局有限公司孤山項目部“4·26”一般事故查處的通知》(十安辦函20198),經研究決定,指定由鄖西縣人民政府按照《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493)、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令354號)等有關法律法規的規定,開展事故調查工作,報經鄖西縣人民政府批準,成立了以縣應急管理局局長耿忠波同志為組長,縣應急管理局、鄖陽區應急局、縣公安局、縣總工會、縣住建局、縣市

場監管局、縣科經局、縣水利和湖泊局、澗池鄉人民政府等單位參加的孤山航電樞紐工程項目部“4·26”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組”),開展事故調查工作。同時,邀請縣人民檢察院派員參加事故調查,并聘請起重行業專家和履帶吊(設備)生產廠家的技術人員參加事故調查工作。

事故調查組按照四不放過科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和分析論證,查明了事故發生原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及

暴露出的問題,提出了事故整改防范措施?,F將調查情況報告如下:

一、基本情況

(一)項目概況

漢江孤山水電站2012年申報、立項。20169月十堰市人民政府與漢江水利水電(集團)有限責任公司(以下簡稱漢江集團公司)簽署《漢江孤山水利樞紐項目開發協議》,市政府同意將孤山項目的開發使用權授予漢江集團公司,由漢江集團公司獨資或控股進行開發。20168月,省發改委批復同意建設孤山水電站,20171月按航電項目申請變更項目名稱,20171030日,湖北省發展和改革委員會批復(鄂發改能源函2017481)同意更名為孤山航電樞紐工程,同時廢止孤山水電站項目的核準文件(鄂發改審批201635)。20181月,漢江孤山航電樞紐工程正式開工建設。

 漢江孤山航電樞紐位于漢江干流夾河~丹江口樞紐回水末端河段內,上距白河梯級壩址約35公里,下距丹江口

樞紐壩址約179公里,壩址控制流域面積60440平方公里。

 孤山航電樞紐的開發任務為航運為主,兼顧發電等綜合利用。規劃航道等級為級,水庫正常蓄水位177.23米。水庫總庫容2.1億立方米,電站裝機容量為18萬千瓦,多

年平均發電量5.8億千瓦/小時,通航建筑物按滿足3)級航道標準設計。

 孤山航電樞紐為等大(2)型工程,永久建筑物由船閘、泄水閘、生態放水閘、水電站廠房、魚道、兩岸混凝土擋水壩等組成。主要建筑物設計洪水標準為100年一遇,相應洪峰流量為31700立方米/,校核洪水標準為500年一遇,

相應洪峰流量為38100立方米/秒。大壩壩軸線長584.3米,壩頂高程188米,最大壩高57.2米。

 孤山航電樞紐主要工程量:土石方開挖381.38萬立方

米,混凝土澆筑98.47萬立方米,金屬結構制安1.7萬噸。

 工程建設總體進度安排:201711月一期工程截流,20187月主體工程混凝土開始澆筑;2019年底廠房具備擋水條件,右區泄水閘具備過流條件;20203月首臺機組

發電,年底4臺機組全部并網發電;202112月工程全部完工。

樞紐工程場內交通、施工供電、砂石篩分和混凝土拌和系統、紀家梁滑坡體治理、陳子溝棄渣場防護、混凝土縱向圍堰、一期土石圍堰等已于2018年汛前完成。目前廠房、泄水閘、魚道正在進行混凝土澆筑,羅行灘滑坡體削坡減載基本完成。

主要項目進度為:廠房基坑已于20186月開挖完成;截至目前,安裝間澆筑至182.05米高程,1#、2#機組最高澆筑至160.9米高程,3#、4#機組最高澆筑至158.97米高程,右岸非溢流壩段澆筑至188米設計壩頂高程。

 右區泄水閘底板已全部澆筑完成,閘墩混凝土澆筑最高澆筑至182.25米。魚道混凝土澆筑于20193月底開始。羅行灘滑坡體230.0米高程以上開挖、底部壓腳、下游側支護及周邊截、排水溝基本完成。目前正在進行230.0米高程以下邊坡整理,上游側支護正在進行2018年汛前陳子溝棄

渣場防護及臨時排水系統施工已全部完成。

(二)事故有關單位情況

1.漢江孤山水電開發有限責任公司(建設單位,下稱孤山公司)。公司位于鄖西縣城關鎮懸鼓路265號,成立于20121228日,類型為有限責任公司(國有控股),法定代表人為付建軍,注冊資本10.5億元,統一社會信用代碼為914203220581451499,營業期限為長期;經營范圍為水力發電;水利水電項目投資、開發;水利水電項目建設、運行、管理。

2.中國水利水電第三工程局有限公司(施工單位,下稱水電三局)。公司位于陜西省西安市浐灞區世博大道4069號,成立于19970101日,類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),法定代表人為張育林,注冊資本10.5億元人民幣,統一社會信用代碼為91610000220523604B,營業期限為長期,經營范圍為水力發電:水利水電、房屋建筑、公路、市政公用、鐵路、港口與航道、機電安裝、電力等土木工程總承包、項目管理業務;地基與基礎、土石方、爆破與拆除、鋼結構、金屬結構制作及安裝、起重設備安裝、砼預制構件、建筑防水、隧道隧洞、橋梁、城市軌道交通、機場場道、預應力、體育場地、堤防等土木工程專業承包;承包境外工程業務及對外派遣實施工程所需的勞務人員、境外工程所需的設備材料出口、境內國際工程招標;工程勘察、設計、咨詢;工程測繪、計量、質量檢測業務;電力大件運輸;設備租賃與服務;水工金屬結構及啟閉設備生產安裝、特種設備安裝改造維修業務(憑許可證開展業務);房地產開發(僅限棚戶區改造)、物業管理及服務(含供水、供電)、不動產租賃;承裝(承修、承試)電力設施業務(憑許可證開展業務);機電設備改造維修業務;砂石料、混凝土、生產與銷售;鋼材、電線電纜、五金電料、焊接材料、設備配件購銷;企業自有設備和廢舊物資處置(或讓售)業務依法須經批準的項目(經相關部門批準后方可開展經營活動)等。

公司擁有中華人民共和國住房和城鄉建設部批準核發的在全國范圍內從事建筑業企業資質證書,資質等級為水利水電工程施工總承包特級:可承接建筑、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電各類別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理業務;建筑工程施工總承包壹級;市政公用工程施工總承包壹級;鋼結構工程專業承包壹級。證書編號:D161006662,有效期至20201225.

公司擁有陜西省住房和城鄉建設廳批準核發的安全生產許可證,單位名稱為中國水利水電第三工程局有限公司,公司位于陜西省西安市浐灞區世博大道4069號,法定代表人為張育林,經濟類型為有限責任公司,許可范圍是建筑施工,有效期20170401日至20200401日。

水電三局中標后,于20171130日發文指定第一分局遵照《水電三局工程項目管理辦法》組建水電三局孤山項目部,任命徐魯成為項目部經理,負責組織實施工程項目的合同履約和經營管理。2018314日,水電三局任命蔣良權為孤山項目部經理,免去徐魯成項目部經理職務。孤山項目部相關人員于20171210日進場,開展施工準備工作,20181月正式開工建設。

3. 西寧豫順起重機械租賃有限公司(履帶吊出租單位,下稱西寧豫順公司)。公司位于甘肅省西寧市城東區泰寧區東園8號樓1單元102室,成立于20070515日,類型為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人為白士勛,注冊資本3萬元人民幣,統一社會信用代碼為91630102781446725E1-1),營業期限為20070515日至20270514日,經營范圍為水力發電:吊車、挖掘機、塔吊、機械設備、建筑設備的出租。

4. 長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)·水利部丹江口水利樞紐管理局建設監理中心(監理單位,下稱孤山樞紐工程監理聯合體)。長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)是本監理聯合體的牽頭單位,位于湖北省武漢市漢口解放大道1155號,公司成立于19991025日,類型為全民所有制,法定代表人但云貴,注冊資金600萬元整,統一社會信用代碼為91420000714680116P,營業期限為長期;經營范圍為水力發電工程、公路交通工程、市政工程、工業與民用建設工程的建設監理;招標咨詢服務。水利部丹江口水利樞紐管理局建設監理中心是本監理聯合體的成員單位,位于丹江口市環形路3號,公司成立于19961127日,類型為全民所有制,法定代表人張明鋼,注冊資金300萬元整,統一社會信用代碼為91420381714639762N,營業期限為長期;經營范圍為各等級水力水電樞紐工程;33萬伏以下輸變電工程、一般工業與民用建筑工程監理;建設工程咨詢服務。

監理部總監理工程師陳芙蓉,男,漢族,現年56歲,取得由長江水利委員會職稱改革領導小組辦公室核發的教授級高級工程師職稱,持有水利工程建設總監理工程師崗位證書,證書編號:JLZ2009010002號,有效期至2021223日,資格正常;水利工程建設監理工程師資格證書,證書編號:JLG2007010001號,執業編號A0002008001096,專業為水工建筑,有效期至2021223日,資格正常,首次執業日期2008820日;參加了專門的安全生產管理知識和管理能力培訓并經培訓合格,證號16051001308227,有效期限2016-06-122019-06-12。

副總監理工程師趙國甫,男,漢族,現年56歲,取得由水利部職稱改革領導小組辦公室核發的水利工程高級工程師職稱,持有水利工程建設監理工程師資格證書,證書編號:JLG201201010213號,執業編號A00D2012035106,專業為水工建筑、環境保護,有效期至201864日,資格正常,首次執業日期2012626日,主要負責環保。

副總監理工程師李生亮,男,漢族,現年38歲,取得由黃石市人力資源和社會保障局核發的建筑工程工程師職稱,管理號:B904201531012,批準時間為20141230日,批準文號:黃人社職審〔20156號,發證日期:2015121日;持有四川省安全生產監督管理局頒發的安全生產管理人員資格證書,證書編號:15051001401144號,有效期2015130日至2018130日,已逾期,主要負責安全生產工作。  

現場監理員游寵,201811月取得大冶市人社局核準的水利電力工程助理工程師職稱;持有中國建設教育協會頒發的監理員證件,證書編號:1801014385712,無有效期限;持有水利部職業技能鑒定指導中心頒發的壩工混凝土工三級資質證書,證書編號:1652003073300772,無有效期限。

5.長江勘測規劃設計研究有限責任公司(設計單位,下稱長江設計院)。公司位于湖北省武漢市江岸區解放大道1863號,公司成立于200841日,類型為有限責任公司,法定代表人鈕新強,注冊資金8000萬元整,統一社會信用代碼為914201006727695410,營業期限為20080401日至20380331日;經營范圍為建筑工程的勘察、設計、咨詢、總承包、監理及投資等,包括:水利水電、電力、新能源及與水利有關的基礎設施、環境、建筑、交通水運、市政公用、電子等行業工程的勘察、設計、咨詢、總承包、監理及投資等;以及所需的設備、材料進出口。

公司擁有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的在全國范圍內從事工程設計資質,資質等級工程設計綜合資質甲級:可承接各行業、各等級的建設工程設計業務??蓮氖沦Y質證書許可范圍內相應的建設工程總承包業務以及項目管理和相關的技術與管理服務。

6.履帶吊及操作員情況。從產品購買合同書上看到,出事履帶吊是由鄭州鄭德順工程機械租賃有限公司于20180719日從浙江三一裝備有限公司購買,自然人白士峰擔保,規格型號SCC750E,代碼4420(合格證),產品編號CC0070BJ0769,制造單位為浙江三一裝備有限公司,制造日期為20180726日,整車質量94.36噸,最大幅度起重量/額定起重量75,最大幅度42,起升高度57 米,起升速度120 /。該設備由山東省特種設備檢驗研究院濰坊分院于20190401日做出的起重機械首檢檢驗報告,報告編號WFQZD20190523,檢驗結論為合格,下次定期檢驗日期202004月。

張新昌,男,住河南省封丘縣城關鎮封黃路661,身份證號碼410727196706140032,SCC750E履帶吊當班操作員,持有由石家莊市質量技術監督局頒發的特種作業操作證,證件編號110727196706140032,檔案編號2017F21070,有效期20170627日至20210626日。

(三)事故傷亡情況及直接經濟損失情況

本次事故導致一人死亡、二人受傷。

1.死者情況:死者張新昌,男,漢族,住河南省封丘縣城關鎮封黃路661,身份證號碼410727196706140032,卒年52歲。

2.傷者情況:

1)楊寧海,男,現年40歲,身份證號碼612401197906026019,住陜西省安康市漢濱區晏壩鄉泰山廟村6142號,聯系電話13619153203。多處外傷,全身多處骨折,事故發生后被送往鄖西縣人民醫院住院治療,于2019725日出院,治療費用共計5.5萬元,現在孤山修養。

2)王光海,男,現年57歲,身份證號碼420682196207146713,住湖北省襄陽市老河口市洪山嘴鎮楊家灣6組,聯系電話13797712653。多處外傷,脾破裂,事故發生后被送往鄖西縣人民醫院住院治療,于2019520日出院,治療費用共計3.1萬元,現已回到老河口家中修養。

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-86)的規定,本次事故直接經濟損失194.71萬元(不含事故處罰)。

二、事故發生經過、信息報告、應急救援和善后工作情況

(一)事故經過及事故后果

水電三局孤山項目部租賃的履帶吊在右岸非溢流壩EL186高程澆筑安裝間B-10倉號(鄖陽區轄區)施工作業,2019426日早上7時,履帶吊司機張新昌接班后,給安裝間B-14吊運鋼筋,吊了6鉤鋼筋后,835分左右,履帶吊對鉤混凝土掛罐(整體尺寸3.9*2.9*1.4,凈重2.3噸),準備吊運混凝土澆筑。期間,施工人員胡幫世對掛罐進行了清理,并經水電三局孤山項目部生產部方勇檢查確認清理干凈。隨后,1號自卸車駕駛員唐典均將3立方米混凝土(重約7.2噸)倒入掛罐中,履帶吊吊起裝有混凝土的掛罐,通過起鉤、穩鉤等操作程序,將吊車掛罐轉入澆筑倉上方準備澆筑,840分左右,履帶吊在調整澆筑位置的過程中,履帶吊失衡,傾覆墜落至EL163.9高程(墜落高度為22.1米)地面。事故導致履帶吊操作員張新昌隨同設備傾覆墜落至EL163.9高程地面重傷,后送醫經搶救無效死亡。事故發生時導致安裝間施工人員楊寧海、王光海二人在避險時摔傷。

(二)事故報告

事故發生后,水電三局孤山項目部安全總監卜衛賢正在上游圍堰,聽到響聲后看到履帶吊已經傾覆墜落,立即(843分)電話報告項目部經理蔣良權,隨后安排項目部安管部主任竇亞民撥打120急救電話,竇亞民于845分打通120電話。水電三局孤山項目部經理蔣良權接電后立即趕赴現場,了解情況后于850分電話向一分局局長陳小祎報告;同時,項目部副經理牛志標電話向孤山公司副經理蘇新華報告發生事故,因急于現場救援工作,請蘇新華副經理向鄖西縣、鄖陽區人民政府和相關部門報告,隨后,孤山公司向鄖西縣、鄖陽區政府及有關部門進行了報告。

(三)應急救援

事故發生后,水電三局孤山項目部立即啟動應急響應,第一時間開展緊急救援,救援人員撬開履帶吊駕駛室,卸掉駕駛室前檔護欄,將操作員張新昌從駕駛室移出并轉移至下游售料點位置,等待救護車的到來。觀音鎮衛生院接到縣120指揮中心的指令后立即趕往事故現場,920分趕到現場,對傷者進行初步處理后,于1020分將傷者送至鄖西縣中醫院,搶救無效,11時整縣中醫院宣告張新昌死亡??h人民醫院接到縣120指揮中心指令后派出兩輛救護車及救護人員先后趕至事故現場,楊寧海于10時整被送至縣醫院急救室,因多處骨折,緊急處置后收入骨外科住院治療;王光海于1040分被送至縣醫院急救室,因脾破裂,緊急處置后收入手術室住院治療。

(四)善后工作

事故發生后,水電三局、孤山公司高度重視,水電三局派出一分局工會副主席王玉春、孤山公司派出副總經理陳連軍,共同成立由王玉春牽頭的事故善后工作組,統籌協調整個善后事宜,通過善后工作組與死者家屬的談判,于428日早上7時左右與死者家屬達成一致意見:水電三局孤山項目部一次性賠償喪葬補助金、死亡補助金、撫恤金共計96.79萬元(所有賠償費用總和),隨后雙方簽訂協議,水電三局項目部劃付賠償金后,死者家屬將死者遺體拉至十堰市火葬場火化后于當日運回河南老家安葬,至此,事故善后工作完成。目前社會穩定,網絡輿情良好。

(五)有關調查情況

1.合同簽訂及其有關情況

1)施工合同。201789日,孤山公司就孤山航電樞紐工程項目漢江孤山樞紐土建及金屬結構安裝工程施工主體啟動公開招標程序,2017915日開標,水電三局中標,孤山公司于20170923日向其下達中標通知書,招標編號GS/JAZ2017002-092,201710月與水電三局簽訂漢江孤山樞紐土建及金屬結構安裝工程施工主體標合同書, 合同編號GS/SJ2009092,合同簽約標的額292315718.45元(含稅標的額300635190元),工期為1096天。合同中9.1、9.2明確了雙方的安全生產責任,后又簽訂了專門的安全生產協議書,進一步的約定雙方關于安全生產的權利、義務和職責。

2)監理合同。20161111日,孤山公司就漢江孤山水電站樞紐工程監理啟動公開招標程序,20161130日,開標,孤山樞紐工程監理聯合體中標,孤山公司于20161211日向其下達中標通知書,招標編號GS/JL2016001-063,20161220日與孤山樞紐工程監理聯合體簽訂漢江孤山水電站樞紐工程建設監理合同書, 合同編號GS/JL2016001-063。合同標的額16978252.00元,明確監理服務目標有4項,一是質量控制目標:工程質量達到優良,無重大質量事故;二是進度控制目標:達到工程建設合同的總工期要求;三是安全控制目標:不發生重傷事故、人身死亡事故、特大事故及有人員責任的重大事故;四是環保水??刂颇繕耍哼_到工程建設合同有關要求。合同B-2-311)中明確了施工安全監督的內容,雙方的安全生產責任和義務,后又簽訂了專門的安全生產協議書,進一步的約定雙方關于安全生產的權利、義務和職責。

3)履帶吊租賃合同。201810月水電三局孤山項目部設備部通過網上公開詢價,經過與多家起重設備出租公司比對后決定與西寧豫順公司合作,201903月與西寧豫順公司簽訂租賃合同(合同編號SDSJ-GSSZ-2019-005),合同總金額暫定為34.5萬元人民幣,租賃時間(期限2019315日至20190814日)5個月。合同中約定了雙方關于安全生產的權利、義務和職責,其中8.1約定出租方必須具備建筑起重機械特種行業安裝、維修資質,作業人員必須具備相應的崗位資質;出租方必須擁有具有安裝、維修資質的隊伍,確保機械設備投入使用后的過程管理等內容;8.8約定在履帶式起重機安裝、拆除過程中,安全責任由出租方承擔。因出租方未按操作規程操作造成的經濟損失及責任出租方自行承擔,給承租方造成經濟損失的應給予賠償。出租方負責工作期間租賃設備和操作司機的安全,因違章操作造成機械和人員的傷亡事故,出租方承擔責任損失;10.4約定履帶式起重機安裝完畢,在取得國家有關部門出具的檢驗報告后,方可投入使用等內容。

2. 履帶吊業主、西寧豫順公司及履帶吊安裝情況

發生事故的SCC750E履帶吊,是白士峰和死者張新昌二人合伙于201807月各出資20萬元(首付款)以分期付款的方式在鄭州鄭德順工程機械租賃有限公司共同購買的,由死者張新昌兒子張城維負責經營,張新昌負責操作。201903月張城維通過網絡中介與水電三局孤山項目部設備部長岳迎偉取得聯系,通過洽談,張城維拿到了履帶吊進入水電三局孤山項目部干活的資格。

201931日,白士峰與西寧豫順公司簽訂履帶起重機掛靠協議書,將自己和張新昌共同擁有的履帶起重機(登記號CC0070BJ0769)掛靠于西寧豫順公司名下,用西寧豫順公司的營業資質與水電三局簽訂起重機械租賃合同。

履帶吊業主將履帶吊從湖北廣水轉場至漢江孤山水電樞紐工程施工地點后,在自己公司及其本人都不具備安裝資質的情況下,未向有關部門履行告知手續就擅自安裝履帶吊,安裝后未履行自檢程序并提出書面自檢報告,也未經施工單位、監理單位和安裝單位共同參與驗收,就投入使用。

3. 漢江孤山水電開發有限責任公司

漢江孤山水電開發有限責任公司投資建設的孤山航電樞紐工程建設手續齊全,項目立項、設計通過了省發改委的同意并下達批復,施工和監理服務招投標合規,該公司依照《中華人民共和國安全生產法》的規定,落實了安全生產主體責任,具體表現為:依法設置了專門的安全管理機構,落實了專門安全管理人員,加強安全生產管理;建立健全了安全生產責任制、安全生產規章制度和各項操作規程,與參建各方簽訂了安全生產責任書;保障了安全生產資金投入,造價中足額預算了安全生產費用,用以改善安全生產條件,提高安全生產水平,聘請監理公司履行安全生產日常監管工作;開展了安全生產全員培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,確保員工遵守安全生產規章制度和安全操作規程;建立健全了隱患排查治理制度,采取技術、管理措施等方式方法開展了隱患排查治理工作。上述內容,證明孤山公司履行了安全生產管理職責。

4.屬地監管情況

1)鄖西縣澗池鄉。依照《中華人民共和國安全生產法》第八條第三款的規定,鄉鎮人民政府以及街道辦事處、開發區管理機構等地方人民政府的派出機關應當按照職責加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查,協助上級人民政府有關部門依法履行安全生產監督管理職責。澗池鄉人民政府與孤山航電樞紐工程各參建單位簽訂了《安全生產責任書》;每季度或重大節日前的安全生產例會都要求孤山航電樞紐工程各參建單位主要負責人參會,強調安全生產工作;鄉政府安管人員分別于2019122日、226日、425日對事故發生場所孤山航電樞紐工程現場進行了安全生產檢查;同時多次到孤山航電樞紐工程宣傳安全生產法律法規并提醒做好安全防范工作。履行了安全生產屬地監管職責。

2)鄖陽區五峰鄉。依照《中華人民共和國安全生產法》第八條第三款的規定,鄉鎮人民政府以及街道辦事處、開發區管理機構等地方人民政府的派出機關應當按照職責加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查,協助上級人民政府有關部門依法履行安全生產監督管理職責。五峰鄉人民政府與孤山航電樞紐工程各參建單位簽訂了《安全生產責任書》;確定了一名干部專門聯系孤山航電工程項目,負責日常監管;開展了轄區內在建工程安全生產大檢查、安全生產專項整治和隱患排查治理工作;對孤山航電樞紐工程定期開展安全檢查,對檢查出的隱患問題督促整改落實到位。履行了安全生產屬地監管職責。

5.行業主管部門的履職情況

1)鄖西縣交通運輸局。孤山航電樞紐工程立項時原稱漢江孤山水電站,20171030日,湖北省發展和改革委員會批復(鄂發改能源函2017481)同意更名為孤山航電樞紐工程,同時廢止孤山水電站項目的核準文件(鄂發改審批201635)。據此,孤山航電樞紐工程的行業監管部門由水利和湖泊部門變更為交通部門。

依照《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款的規定,縣級以上地方各級人民政府有關部門依照本法和其他有關法律、法規的規定,在各自的職責范圍內對有關行業、領域的安全生產工作實施監督管理。依照十堰市港航管理局2017613日的會議紀要(201712)中關于確定孤山航電樞紐工程施工水域水上安全監管的范圍的劃分中明確鄖陽區地方海事處負責壩體中軸線以下至臨時碼頭水域區域的安全監管的責任劃分,縣交通局多次到孤山航電樞紐工程宣傳安全生產法律法規并提醒做好安全防范工作;每季度或重大節假日前都對本系統安全生產工作進行專題部署;局安管人員(海事局)每月對孤山航電樞紐工程現場進行了安全生產檢查;和有關部門開展聯合執法,對樞紐工程上游的三無船舶開展打擊整治,消除了施工安全隱患。上述內容,證明縣交通局履行了安全生產行業監管職責。

2)鄖西縣水利和湖泊局。20171030日,湖北省發展和改革委員會批復(鄂發改能源函2017481)同意更名為孤山航電樞紐工程,同時廢止孤山水電站項目的核準文件(鄂發改審批201635)。因此,孤山航電樞紐在建工程不再屬于縣水利和湖泊局的行業監管范圍。

3.鄖陽區交通運輸局。依照十堰市港航管理局2017613日的會議紀要(201712)中關于確定孤山航電樞紐工程施工水域水上安全監管的范圍的劃分中明確鄖陽區地方海事處負責壩體中軸線以下至臨時碼頭水域區域的安全監管的責任劃分,能證實鄖陽區交通局在市港航局劃分的監管范圍內履行了安全生產行業監管職責。

4.鄖陽區水利和湖泊局。依據《湖北省發展和改革委員會批復》(鄂發改能源函2017481)同意更名為孤山航電樞紐工程,同時廢止孤山水電站項目的核準文件(鄂發改審批201635)和十堰市人民政府《關于印發孤山水電站建設征地和移民安置實施管理辦法的通知》(十政辦發201789)的相關規定,孤山航電樞紐在建工程的安全監管不屬于鄖陽區水利和湖泊局的行業監管范圍。

三、事故原因與性質認定

(一)直接原因

西寧豫順公司外派的履帶吊操作員張新昌在操作履帶吊施工作業時,違反操作規程,作業設備停放地水平度不符合國家標準;停放位置與右岸非溢流壩擋墻邊緣的安全距離不夠;操作中在力矩限制器提示超載報警后,強制解除力矩限制報警裝置繼續違章冒險作業。

綜上所述,張新昌違章、冒險作業是導致履帶吊失穩傾覆發生高處墜落事故的直接原因。

(二)管理原因

1.西寧豫順公司。公司管理混亂,對公司掛靠的履帶吊由轉場至水電三局孤山項目部后未按規定向質監部門履行告知手續,在不具備履帶吊安裝資質的情況下擅自安裝起重設備,未經自檢并履行驗收程序就投入使用;未落實企業安全生產主體責任,對出租的履帶吊和操作人員疏于管理,沒有履行安全管理職責,未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度,改善安全生產條件,提高安全生產水平,確保安全生產;未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準;安全生產教育培訓制度落實不到位,未對本單位派出的特種設備操作人員開展安全生產教育和培訓,使其具備從事本職工作所應當具備的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,確保安全生產。

2.水電三局。租賃履帶吊進行吊裝作業時未在作業現場配備專門的安全管理人員進行現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實;施工現場安全管理、安全檢查和隱患排查工作不到位,未能及時發現和消除履帶吊操作人員違章冒險作業的隱患;安全生產教育培訓工作不到位,未對出租方派出的設備操作人員開展教育和培訓,使其做到按章辦事,嚴格執行安全生產操作規程,認識和掌握作業中的危險因素和生產安全事故的發生規律,加強治理和預防,保證安全生產。

3.孤山樞紐工程監理聯合體。在安全監管中,履行安全監管職責不到位,沒有發現和督促西寧豫順公司依照《建設工程安全生產管理條例》的相關規定向當地質量監督部門履行告知手續,并聘請具備安裝資質的單位安裝履帶吊,安裝完成后未履行驗收程序;安全檢查職責履行不到位,未能及時排查出西寧豫順違法擅自安裝履帶吊且未經驗收就開展施工作業;未認真落實執行隱患排查治理制度,未采取技術、管理措施,及時發現履帶吊操作員違章冒險作業的事故隱患;監理部主管安全生產的副總監理工程師李生亮安全管理培訓考核合格證書過期。

(三)事故性質

經調查認定,孤山航電樞紐工程“4·26”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故責任人員的處理建議

1.免予追訴的人員

張新昌,男,漢族,身份證號碼410727196706140032,河南省封丘縣城關鎮封黃路661號人,西寧豫順起重機械租賃有限公司外派履帶吊操作員工,在操作履帶吊施工作業時,違反操作規程,冒險作業,對事故的發生負直接責任,因其在事故中死亡,建議免予追究刑事責任。

 2.建議事故單位追究行政責任人員

1)游寵,男,漢族,身份證號碼421125199602236735,孤山樞紐工程監理聯合體現場監理員(事故發生時的現場監理員),安全生產工作專業知識不夠,未能發現施工單位在自己監理工作區域內進行吊裝作業活動時,應依法配備而未配備專門安全管理人員進行安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實的違法行為;未發現張新昌違章、冒險作業的行為,對事故的發生負有管理責任。建議長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

2)來江,男,漢族,身份證號碼42260119620510007X,孤山樞紐工程監理聯合體安全工程師,負責監理項目部安全生產工作,履行安全管理職責不到位,隱患排查治理工作不力,未發現施工單位開展吊裝作業時作業現場未配備專門安全管理人員的隱患,對事故的發生負有管理責任。建議丹江口水利樞紐管理局建設監理中心依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

3)李生亮,男,漢族,身份證號碼622301198106269339,孤山樞紐工程監理聯合體副總監,負責監理項目部的安全生產工作,未依法履行安全管理職責,未督促監理項目部依法認真開展隱患排查治理工作;未按照《電力建設工程施工安全監督管理辦法》、《建設工程安全生產管理條例》等法規的要求對施工單位租賃的建筑施工設備(履帶吊)履行辦理驗收程序并簽字,也未向施工單位進行安全使用說明,對事故的發生負有領導責任。建議長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

4)陳芙蓉,男,漢族,身份證號碼420102196310192030,孤山樞紐工程監理聯合體監理部總監,安全生產第一責任人,履行安全生產管理職責不夠,未認真執行《安全生產法》、《電力建設工程施工安全監督管理辦法》、《建設工程安全生產管理條例》的有關規定,督促下級落實安全生產職責不到位,對事故的發生負有主要領導責任。建議長江水利委員會工程建設監理中心(湖北)依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

5)竇亞民,男,漢族,身份證號碼612401197208100955,水電三局孤山項目部安全環保部主任,負責項目部安全生產管理工作,未依法履行安全生產管理職責,未在項目部施工吊裝作業現場安排專職安全生產管理人員,確保操作規程的遵守和安全措施的落實;檢查本單位安全生產工作不細致,未能及時發現生產安全事故隱患,沒有發現履帶吊操作員張新昌違反操作規程違章冒險作業的行為;安全生產教育培訓工作不到位,未對出租方派出的設備操作人員開展教育和培訓,使其做到按章辦事,嚴格執行安全生產操作規程,致使履帶吊操作員安全意識淡漠,作業中發生不遵守操作規程行為。對事故的發生負有管理責任。建議中國水利水電第三工程局有限公司依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

6)卜衛賢,男,漢族,身份證號碼612401196710270955,水電三局孤山項目部安全總監,項目部安全生產工作分管領導,未認真履行安全生產管理職責,督促項目部安全環保部落實安全生產工作職責不夠,沒有發現項目部安全環保部未在吊裝作業現場配備專職安全管理人員,確保操作規程的遵守和安全措施的落實,對事故的發生負有領導責任。建議中國水利水電第三工程局有限公司依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

7)蔣良權,男,漢族,身份證號碼511202197709091613,水電三局孤山項目部經理,安全生產第一責任人,未認真執行《安全生產法》、《電力建設工程施工安全監督管理辦法》、《建設工程安全生產管理條例》的有關規定,督促下級落實安全生產職責不到位,對事故的發生負有主要領導責任。建議中國水利水電第三工程局有限公司依據本單位有關規定,給予相應的責任追究。

3.建議給予行政處罰的責任人員

白士勛,男,漢族,身份證號碼41072719560811491X,西寧豫順公司法定代表人,安全生產第一責任人,未按照《安全生產法》的規定落實企業主體責任;未認真履行安全生產管理職責,建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度,改善安全生產條件,提高安全生產水平,確保安全生產。未遵守《建設工程安全生產管理條例》、《電力建設工程施工安全監督管理辦法》、《起重機械安全監察規定》等法律法規的規定履行安全生產職責;對公司委派的員工疏于管理,未按照本單位的安全生產教育和培訓計劃開展教育培訓,致使張新昌安全意識淡漠,不按履帶吊操作規程的規定違章冒險作業,對事故的發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產法》的相關規定,由安全生產監督管理部門給予行政處罰。

(二)對事故責任單位的處理建議

1.西寧豫順公司

未認真落實企業主體責任,未按照《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》、《電力建設工程施工安全監督管理辦法》、《起重機械安全監察規定》等法律法規的規定向質監部門履行告知手續,在不具備履帶吊安裝資質的情況下擅自安裝起重設備,未經自檢并履行驗收程序就投入使用;沒有履行安全管理職責,對出租的設備和操作人員疏于管理;安全教育培訓不到位,致使員工不熟悉安全生產規章制度、安全操作規程和相關法律法規,違反操作規程冒險作業,對事故發生負有主要管理責任,建議依據《安全生產法》的有關規定,由安全生產監督管理部門依法給予行政處罰。

2.水電三局

未按照《安全生產法》的規定認真落實企業安全生產主體責任,項目部履帶吊開展吊裝作業時未在作業現場配備專門的安全管理人員進行現場安全管理,以確保操作規程的遵守和安全措施的落實;安全教育培訓不到位,未對出租方派出的設備操作人員開展教育和培訓,使其做到遵章守紀,嚴格執行安全生產操作規程和相關法律法規的規定,對事故發生負有管理責任。建議依據《安全生產法》的有關規定,由安全生產監督管理部門依法予以行政處罰。

3.孤山航電樞紐工程監理聯合體

孤山航電樞紐工程監理聯合體未按照《安全生產法》的規定落實企業安全生產主體責任,未認真履行安全管理職責,未發現施工單位進行吊裝作業時未配備專門的安全管理人員從事安全管理,以確保操作規程的遵守和安全措施的落實;未依照《建設工程安全生產管理條例》等有關法律法規中有關起重機械的規定,督促相關單位對安裝好的履帶吊開展自檢并履行驗收程序,自己也未參加驗收;現場安全生產巡查工作不到位,未能及時發現履帶吊操作人員違章冒險作業的行為,對事故的發生負有一定的管理責任。建議依據《安全生產法》的有關規定,由安全生產監督管理部門依法予以行政處罰。

五、事故防范和整改措施

(一)西寧豫順

1.認真落實企業安全生產主體責任,加強安全生產管理,加大對出租特種設備及外派設備操作人員的管理,全面落實安全生產責任制,做到縱向到底、橫向到邊的要求,不留死角。

2.定期或不定期開展對外派人員安全生產教育和培訓,使其具備從事本職工作所應當具備的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務,做到遵章守紀,保證安全生產。

3.嚴格按照營業執照上規定的經營范圍開展生產經營活動,不得超范圍違法開展生產經營活動。

(二)水電三局

1. 全面落實企業安全生產主體責任,落實施工總承包單位對施工現場的安全生產工作負總責的規定,切實履行企業安全生產的職責,嚴格考核兌現安全生產責任制,做到安全生產人人有責、各負其責。

2.加強安全生產教育和培訓,加大對租賃特種設備及被派遣的設備操作人員的教育培訓和管理,使其做到遵守本公司的各項規章制度,嚴格按操作規程進行設備操作,確保安全生產。

3.加強安全管理,嚴格遵守《安全生產法》及其他法律法規關于安全生產的各項規定,特別是要加強吊裝作業的現場安全管理,配備專門的安全管理人員,確保操作規程的遵守和安全措施的落實。

(三)孤山樞紐工程監理聯合體

1.加強安全生產教育和培訓工作,尤其是加強現場監理人員的教育培訓,使其熟知安全生產法律法規,提升安全生產管理知識水平,具備安全生產管理能力。

2.全面落實安全生產責任制,建立縱向到底、橫向到邊的全員安全生產責任制,以保證安全生產工作人人有責、各負其責。根據崗位的實際工作情況,確定相應的人員和其崗位職責、相應的安全生產職責實行一崗雙責。

3.加強安全管理,日常監理過程中,督促施工單位嚴格遵守安全生產法律法規、規章制度與技術標準,依法依規加強安全生產;加強現場管理,監督施工單位主要負責人、安全管理人員、特種作業人員一律經安全生產知識專門培訓并經考核取證,持證上崗,員工必須經培訓合格后才能上崗,堅持不安全不生產。

(四)孤山公司

孤山公司要深刻吸取“4·26”一般高處墜落事故教訓,進一步加大對參建單位的監督管理,避免和杜絕此類事故的再次發生。

(五)屬地監管和行業監管部門

1.強化重點建設項目和建設工程的安全生產專項整治,要認真貫徹省、市安委會關于加強安全生產工作的有關精神,進一步加強建筑施工、重點工程、水電建設工程等行業安全管理工作。要按照全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效的總要求,采取切實有效的措施,全面深入開展安全生產大檢查,認真落實安全生產隱患排查治理規定,做到橫向到邊、縱向到底的要求,不留死角,杜絕此類事故的再次發生。

2.鄖陽區交通運輸局要按照《安全生產法》第九條第二款 “縣級以上地方各級人民政府有關部門依照本法和其他有關法律、法規的規定,在各自的職責范圍內對有關行業、領域的安全生產工作實施監督管理的規定認真落實部門安全生產監管責任,切實履行安全生產管理職責,督促本部門的二級單位地方海事處依法履行對本轄區內孤山航電樞紐在建工程的安全監管責任,確保生產安全。

(六)提請市政府明確孤山航電樞紐工程行業和屬地安全監管責任主體,做到安全生產監管工作責任明確、措施到位,確保孤山航電樞紐工程的建設安全有序。

 

 

        縣政府孤山航電樞紐工程

        “4·26”一般高處墜落事故調查組

2019825

 

 

 

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